Sehr geehrte Leser, liebe Patienten und Patientinnen,

Die minimal-invasive Bild-Gesteuerte Therapie von Nierenzellkarzinomen gewann in den letzten Jahren an Bedeutung. In einigen Fällen wird diese als alternative und in den anderen als neoadjuvante Therapie zur konventionellen chirurgischen Resektion benutzt. Diese Behandlung kann sogar in besonderen Situationen bei resektablen Tumoren die chirurgische Behandlung ersetzen, zum Beispiel im Fall einer Ablehnung der Chirurgie durch den Patienten oder bei allgemeinen Kontraindikationen der Anästhesie.
Die Tumorzellnekrose kann durch perkutane Thermotherapie oder transarterielle Embolisation induziert werden.
Die neoadjuvante Embolisation ist die am häufigsten benutzte Methode. Sie wird präoperativ für die Prophylaxe von intra-operativen Blutungen und für die symptomatische Behandlung von Hämaturie verwendet. Andere Indikationen sind die palliative oder neoadjuvante Embolisation in Rahmen von lokalen oder extrarenalen Metastasen, die entweder mit palliativer perkutaner Thermoablation oder mit radikaler Resektion behandelt werden können. Dabei werden die tumorversorgenden Arterien mit den entsprechenden angiographischen Kathetern sondiert und mit Partikeln oder Coils okkludiert (1, 2) (Tabelle 1).
Dieselbe Technik erlaubt regionale Injektion von Chemotherapeutika mit höher lokaler Wirkung und mit geringeren systemischen Nebenwirkungen. Danach wird ein Embolisat appliziert, das zu ischämischer Nekrose des Tumors führt (Abb.1, 2).
Es gibt verschiedene Methoden von Thermotherapie, z.B. Radiofrequenzablation (RFA) (3, 4), Laser-Induzierte interstitielle Thermotherapie (LITT) (5), fokussierte Ultraschall-, Mikrowellen- und Kryotherapie (6). Alle dieser Methoden verursachen eine Koagulationsnekrose des Tumors durch extreme Temperaturveränderungen.
In den letzten 10 Jahren wurde RFA als das häufigste Thermoablationverfahren eingesetzt (3, 4, 7, 8). Die Ergebnisse der RFA sind von der Tumorgröße und von der Position abhängig. Bei Nierenzelltumoren, die ca. 3 cm groß oder noch kleiner sind, kann komplette Koagulationsnekrose in 90-100% von den Fällen erzielt werden, aber nur in 70% der Fälle, in denen die Tumorgröße ca. 3,0-5,5 cm ist (Abb.3) (Tabelle 2).
Die zentrale Position von Tumoren, die größer als 3 cm sind, wird mit kompletter Nekrose in Verbindung gebracht. Stärkere Generatoren können die höhere Energie erzeugen, und dabei kann größeres Nekrosevolumen erreicht werden (7, 8)

Zusammenfassend gewinnt die interventionelle Radiologie oder Onkologie an Bedeutung zur Primärtherapie kleiner wie auch sehr großer Primärtumoren aber auch zur Metastasentherapie. Derzeit laufen größere Studien um die wirkliche Wertigkeit zu erfahren.

ABB. 1. Palliative TACE eines Nierenzellkarzinomes links Stadion T3N1M1. A. Selektive Angiographie der versorgenden Arterien zeigt pathologische Gefäße. B. Abschlussdarstellung nach Chemoembolisation. Intensive Lipiodolaufnahme in den Gefäßlakunen der Tumor.

ABB. 2. Symptomatische Chemoembolisation von Nierenzellkarzinom einer Patientin mit Lebermetastasen und Schmerz wegen Kapselinfiltration. Die Patientin bekamm zusäztlich systemische Chemotherapie und hepatische Chemoperfusion. A. Selective Angiographie um die versorgenden Arterien darzustellen. B. Abschlußdarstellung nach Chemoembolisation, die die Stase der Lipiodol Tropfen in den Gefäßen zeigt.

ABB. 3. Nierenzellkarzinom bei Einzelniere links, Zustand nach Nephrektomie. A. CT-Gesteuerte RFA in Bauchlage. Die RF Sonde liegt intratumoral (Pfeil). B. MRT T1 Bild mit Kontrastmittel nach erfolgereicher Ablation. Der Tumor zeigt eine zentrale hypointense Darstellung von Narbengewebe ohne Kontrastmittelaufnahme (Pfeile).

Tabelle 1 Indikationen der verschiedenen Modalitäten der interventionelle Behandlung vom Nierenzellkarzinom

Behandlung	Neoadjuvant	Palliative	Symptomatisch
Embolisation	Prä Operativ	Postoperative Blutung
Chemoembolisation	Prä operativ bei operable Tumoren	Inoperable Patienten wegen allgemeiner Kontraindikationen oder Extrarenale Metastasen Rezidiv oder Widerauftretende Tumor nach Resektion	Schmerz wegen Infiltration
Thermoablation	Gemeinsam oder mit Systemische Chemotherapie bei inoperablen Tumoren	Inoperable Patienten wegen allgemeiner Kontraindikationen oder Extrarenale Metastasen Rezidiv oder Widerauftretende Tumor nach Resektion	Hypertension wegen Nierenarterielle Infiltration

Tabelle 2 Ergebnisse der RFA des Nierenzellkarzinoms nach Tumorgröße (8)

Autor	Tumoren	Patienten	Tumorgröße (cm)	Ergebnisse
Gervais et al.[2003]	42	34	1.1-8.9; Mittel 3.2	>3cm:16/22 (73%)   ≤3cm:20/20 (100%) 35/35 (100%)
Farrelletal.[2003]	35	20	0,9-3,6; Mittel 1,7	35/35 (100%)
Suetal.[ 2003]	35	29	1,0-4,0; Mittel 2,2	33/35 (94%)
Mayo-Smithetal.[2003]	32	32	1,0-3,0; Mittel 2,6	31/32 (97%)
Pavlovichetal.[2002]	21	24	1,5-3,0; Mittel 2,4	19/24 (79%)
Oganetal. [2002]	16	15	1,4-3,6; Mittel 2,4	12/13 (93%)
Roy-Choudhury [2003]	11	8	1,5-5,5; Mittel 3.0	7/8 (88%)
Veltrietal. [2004]	18	13	1,5-7,5; Mittel 2,5	>3cm:9/13(69%) , ≤3.5cm:16/17 (94%)
Lewinetal. [2004]	10	10	1,0-3,6; Mittel 2,3	10/10 (100%)

Referenzen

1. Heye S, Maleux G, Van Poppel H, Oyen R, Wilms G. Hemorrhagic complications after nephron-sparing surgery: angiographic diagnosis and management by transcatheter embolization.AJR Am J Roentgenol. 2005 May; 184(5):1661-4.

2. Thomas J, Perabo FG, Bachmann R, Steiner G, Schild H, Muller SC. Superselective embolization of arterial bleeding as a late complication 3 months after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. ScientificWorldJournal. 2004 Jun 7; 4 Suppl 1:350-2.

3. Sabharwal R, Vladica P. Renal tumors: technical success and early clinical experience with radiofrequency ablation of 18 tumors. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Mar-Apr; 29(2):202-9.

4. Varkarakis IM, Allaf ME, Inagaki T, Bhayani SB, Chan DY, Su LM, Jarrett TW, Kavoussi LR, Solomon SB. .Percutaneous radio frequency ablation of renal masses: results at a 2-year mean followup. J Urol. 2005 Aug; 174(2):456-60

5. de Jode MG, Vale JA, Gedroyc WM. MR-guided laser thermoablation of inoperable renal tumors in an open-configuration interventional MR scanner: preliminary clinical experience in three cases. J Magn Reson Imaging. 1999 Oct; 10(4):545-9.

6. Rehman J, Landman J, Lee D, Venkatesh R, Bostwick DG, Sundaram C, Clayman RV. Needle-based ablation of renal parenchyma using microwave, cryoablation, impedance- and temperature-based monopolar and bipolar radiofrequency, and liquid and gel chemoablation: laboratory studies and review of the literature. J Endourol. 2004 Feb; 18(1):83-104.

7. Boss A, Clasen S, Kuczyk M, Anastasiadis A, Schmidt D, Claussen CD, Schick F, Pereira PL. Radiofrequency ablation of renal cell carcinomas using MR imaging: initial results. Rofo. 2005 Aug; 177(8):1139-45

8. Gervais DA, Arellano RS, Mueller PR. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. Eur Radiol. 2005 May; 15(5):960-7

 

Dokument-Datum: 18.05.2006   Autor: Ahmed Koujan

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